Klachtenformulier

Meld hier uw klacht, signaal van onvrede of melding. U kunt dit ook anoniem doen.

Uw klacht of melding

Vul in wat u kwijt wilt. Velden met een omschrijving tussen haakjes zijn optioneel.

Waar gaat uw klacht over? Kruis aan wat past.

Gaat uw klacht ook over iets dat onveilig was of had kunnen zijn?

JaNeeWeet ik niet

Behandelend patiënt klacht (optioneel)

Datum melding

Naam

Locatie

Naam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Behandelend arts (optioneel)

Wat is er gebeurd?

Wanneer gebeurde dit?

Wie waren erbij? (optioneel)

Wat betekende dit voor u?

Wat wilt u dat er gebeurt?

Bijlagen (optioneel)

U mag extra informatie meesturen, bijvoorbeeld een brief, e-mail, foto of ander document.

U kunt tot 5 bestanden uploaden van maximaal 10.0 MB per bestand.

ToestemmingIk geef ECC toestemming om mijn klacht te onderzoeken. ECC mag hiervoor informatie binnen de kliniek opvragen, maar alleen als dit nodig is om mijn klacht te behandelen.